Care Plan แผนการดูแลผู้สูงอายุที่บ้าน คืออะไร
ครอบครัวควรได้อะไรเป็นลายลักษณ์อักษร
แผนที่เขียนชัด ทุกคนในบ้านดูแลไปทางเดียวกัน
ตามนิยามของกรมอนามัย
แนวทาง NICE NG21 สหราชอาณาจักร
กฎกระทรวง พ.ศ. 2563
Cochrane 2558 · 10,856 คน
หลายครอบครัวบอกงานผู้ดูแลแบบปากเปล่า พอเปลี่ยนคนดูแลก็ต้องเริ่มอธิบายใหม่ Care Plan ที่เขียนไว้ทำให้ทุกคนดูแลไปทางเดียวกัน และรู้ว่าเมื่อไรต้องเรียกทีม
ข้อมูลทั่วไป ณ ต.ค. 2569 แผนของแต่ละคนต้องมาจากการประเมินของทีมที่ดูแลจริง
เนื้อหาในบทความนี้
1. Care Plan แผนการดูแลผู้สูงอายุ คืออะไร ใครเป็นคนทำ
คำตอบสั้น: Care Plan คือแผนการดูแลรายบุคคลที่เขียนจากการประเมินผู้สูงอายุคนนั้น ในระบบดูแลระยะยาว (LTC) ของภาครัฐ กรมอนามัยนิยามว่าวางร่วมกันโดย Care Manager ทีมผู้เชี่ยวชาญ และครอบครัว ผู้ดูแลเป็นผู้ทำตามแผน
- Care Manager (ระบบ LTC ภาครัฐ) บริหารจัดการ ประสานบริการ และจัดทำ Care Plan
- ผู้ดูแล (Caregiver) ในระบบรัฐทำงานภายใต้การกำกับของบุคลากรวิชาชีพ บริการเอกชนควรระบุชื่อผู้กำกับไว้ในแผน
- ครอบครัว บอกเป้าหมาย ร่วมตัดสินใจ และแจ้งเมื่ออาการเปลี่ยน
หนังสือกรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่น 19 มี.ค. 2569 ระบุ Care Manager อาสาสมัครบริบาลท้องถิ่น การประเมิน ADL และ Care Plan เป็นงานดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงของท้องถิ่น บริการเอกชนไม่ต้องใช้แบบฟอร์มเดียวกับระบบรัฐ แต่หลักเดียวกัน คือประเมินก่อน มีผู้รับผิดชอบ และทบทวนเป็นระยะ ภาพรวมการดูแลอ่านที่ คู่มือการดูแลผู้สูงอายุอย่างมีคุณภาพ
ประเมินที่บ้าน ฟังทั้งผู้สูงอายุและครอบครัว
2. ก่อนเขียน Care Plan ต้องประเมินอะไรบ้าง
คำตอบสั้น: ประเมินความสามารถทำกิจวัตรประจำวัน (ADL) โรคประจำตัวและยา การกลืน ผิวหนัง ความเสี่ยงล้ม ความคิดความจำและอารมณ์ สภาพบ้าน และสิ่งที่ผู้สูงอายุอยากทำได้เอง
- กิจวัตรประจำวัน กิน อาบน้ำ แต่งตัว เข้าห้องน้ำ ลุกเดิน ช่วยตัวเองได้แค่ไหน อ่านวิธีวัดที่ การประเมิน ADL ด้วย Barthel Index
- ความเสี่ยงและอุปกรณ์ สำลัก ล้ม แผลกดทับ ยา สายให้อาหาร
- สิ่งที่ผู้สูงอายุอยากทำได้ ใช้เป็นเป้าหมายของแผน
- คนในบ้าน ใครอยู่ช่วงไหน ใครตัดสินใจ ใครเริ่มเหนื่อยเกินไป
3. Care Plan ที่ดีควรมีหัวข้ออะไรบ้าง
คำตอบสั้น: อย่างน้อยควรมีเป้าหมาย กิจวัตรที่ต้องช่วย ยา ความเสี่ยงและวิธีลดความเสี่ยง สัญญาณที่ต้องแจ้งทีม แผนฉุกเฉิน หน้าที่ของครอบครัว ชื่อผู้รับผิดชอบ และวันทบทวนแผน เขียนให้อ่านง่ายและมีสรุปหน้าแรก
| หัวข้อ | ต้องเขียนอะไร |
|---|---|
| สรุปหน้าแรก | โรคหลัก แพ้ยา ผู้ติดต่อฉุกเฉิน โรงพยาบาลประจำ |
| เป้าหมาย | สิ่งที่อยากให้ทำได้ และวัดอย่างไรว่าดีขึ้น |
| กิจวัตรและยา | การกิน กลืน ขับถ่าย พลิกตัว · ชื่อยา ใช้เพื่ออะไร ขนาดและวิธีให้ตามคำสั่งแพทย์ เวลา ใครให้ |
| ความเสี่ยง | ล้ม สำลัก แผลกดทับ พร้อมวิธีลดความเสี่ยง |
| เมื่ออาการเปลี่ยน | อาการไหนแจ้งทีม อาการไหนโทร 1669 ส่งโรงพยาบาลไหน |
| ใครทำอะไร | หน้าที่ของครอบครัว ชื่อผู้ประสานงาน เบอร์ติดต่อ วันนัดทบทวน |
สรุปจากแนวทาง NICE NG21 (2558) ข้อ 1.3.13–1.3.16 ปรับให้เข้ากับการดูแลที่บ้านในไทย
แผนเรื่องยา ไม่ใช่การปรับยา ให้ยาตามที่แพทย์สั่ง ห้ามเพิ่ม ลด หรือหยุดยาเอง สงสัยให้ถามแพทย์หรือเภสัชกร อ่านเพิ่มที่ ผู้สูงอายุกินยาหลายตัว
ส่งต่องานตามแผนต่อหน้าครอบครัว
4. ก่อนเริ่มดูแลที่บ้าน ครอบครัวควรได้อะไรเป็นลายลักษณ์อักษร
คำตอบสั้น: ตาม NICE ผู้รับบริการหรือผู้ดูแลควรได้รับสำเนา home care plan และมี care diary ที่บ้าน ส่วนรายการยาปัจจุบัน ขอบเขตงานผู้ดูแล และข้อตกลงบริการเป็นเช็กลิสต์ที่ KIN แนะนำเพื่อความชัดเจน ไม่ใช่ข้อบังคับตาม NICE หรือกฎหมายไทย
- สำเนา Care Plan ที่ครอบครัวอ่านเข้าใจ (NICE แนะนำให้ผู้รับบริการได้สำเนาแผน)
- สมุดบันทึกการดูแลประจำวัน เก็บที่บ้าน บันทึกทุกวัน รวมอาการที่เปลี่ยน
- รายการยาปัจจุบัน และขอบเขตงานของผู้ดูแล งานไหนต้องเป็นพยาบาลวิชาชีพ ทีมเป็นผู้ประเมินและระบุให้ชัด
- ข้อตกลงบริการ เวลาเข้า-ออกงาน การเปลี่ยนตัวผู้ดูแล ใครรับข้อมูลสุขภาพได้ อ่านเพิ่มที่ ก่อนจ้างคนดูแลผู้สูงอายุที่บ้าน 7 ความเสี่ยง
5. ควรทบทวน Care Plan เมื่อไร
คำตอบสั้น: แนวทาง NICE NG21 ของอังกฤษ (ไม่ใช่กฎหมายไทย) แนะนำทบทวน home care plan ครั้งแรกภายใน 6 สัปดาห์ แล้วสม่ำเสมออย่างน้อยปีละครั้ง สำหรับสถานประกอบการเพื่อสุขภาพประเภทกิจการดูแลผู้สูงอายุหรือผู้มีภาวะพึ่งพิงในไทย กฎกระทรวงกำหนดให้ประเมินความต้องการการดูแลและความสามารถในการสื่อสารเมื่อแรกรับและซ้ำทุก 3 เดือน ข้อกำหนดนี้ไม่ใช่รอบทบทวน Care Plan ของบริการ home care ทุกประเภท และควรทบทวนทันทีเมื่ออาการเปลี่ยน
ทบทวนทันทีเมื่อ เพิ่งกลับจากโรงพยาบาลหรือเปลี่ยนยา · ล้ม สำลักบ่อยขึ้น กินดื่มน้อยลง · มีแผลกดทับใหม่ · สับสนหรือซึมลงกว่าเดิม · เปลี่ยนผู้ดูแล หรือคนในบ้านรับภาระไม่ไหว
สมุดบันทึกช่วยบอกว่าเมื่อไรควรทบทวนแผน
“แผนที่ดีไม่ต้องยาว แต่ต้องเป็นแผนที่ทุกคนในบ้านอ่านแล้วทำตามได้ และรู้ว่าเมื่อไรต้องโทรหาทีมค่ะ”
6. Care Plan ช่วยได้แค่ไหน และอะไรที่แผนแทนไม่ได้
คำตอบสั้น: Cochrane พบว่าการวางแผนดูแลรายบุคคลร่วมกับผู้ป่วยให้ผลดีขนาดเล็กในบาง outcome ผลดูมากขึ้นเมื่อกระบวนการครอบคลุมหลายขั้น ติดต่อทีมบ่อยขึ้น และเชื่อมกับการดูแลตามปกติ แต่ความแตกต่างของ intervention และ outcome ยังไม่สนับสนุน blueprint เดียวสำหรับทุกกลุ่ม และแผนไม่แทนการรักษาฉุกเฉิน
Coulter และคณะ (Cochrane พ.ศ. 2558) รวม 19 การศึกษา 10,856 คน โดย 12 งานเป็นผู้ป่วยเบาหวาน พบผลดีขนาดเล็กต่อบาง outcome เช่น HbA1c ความดันตัวบน อาการซึมเศร้า และ self-efficacy หลักฐานนี้ไม่ได้ศึกษาผู้สูงอายุติดเตียงที่บ้านโดยตรง และไม่รับรองผลของ Care Plan รูปแบบใดรูปแบบหนึ่ง
ไม่ต้องรอทบทวนแผน โทร 1669 ทันที เช่น เมื่อ
• หายใจลำบาก สำลักจนหายใจไม่ออก หมดสติ เจ็บแน่นหน้าอก ชัก
• หน้าเบี้ยว แขนขาอ่อนแรงครึ่งซีก พูดไม่ชัดขึ้นมาทันที
• ล้มศีรษะกระแทก แล้วซึมลงหรืออาเจียน ไม่ต้องรีบดึงลุก
KIN ช่วยครอบครัวได้อย่างไร
KIN HomeCare ดูแลผู้สูงอายุและผู้ป่วยถึงบ้าน ทีมพยาบาลวิชาชีพประเมิน วางแผนการดูแล และคุยกับครอบครัว มีส่วนช่วยให้การดูแลที่บ้านเป็นระบบ
- พยาบาลวิชาชีพเยี่ยมบ้าน ประเมินอาการ วางแผนการดูแลเป็นเอกสาร และสอนญาติ
- นักบริบาล (NA) ดูแลที่บ้าน กะ 12 ชั่วโมง หรืออยู่ประจำ 24 ชั่วโมงแบบมีเวลาพัก ทั่วประเทศ ดูโปรไฟล์ได้ก่อน
- กายภาพบำบัดที่บ้าน เฉพาะกรุงเทพฯ และปริมณฑล
- เช่าอุปกรณ์การแพทย์ เช่น เตียงผู้ป่วยไฟฟ้า รถเข็น และเครื่องผลิตออกซิเจน
ปรึกษา KIN HomeCare | วางแผนการดูแลผู้สูงอายุที่บ้าน
อยากได้ Care Plan เป็นเอกสารก่อนเริ่มดูแล ปรึกษาทีมพยาบาลได้
KIN HomeCare
บริการดูแลถึงบ้านทั่วประเทศ · กายภาพบำบัดที่บ้านเฉพาะกรุงเทพฯ และปริมณฑล
ดูแลที่บ้าน · พยาบาล · เช่าอุปกรณ์ 061-881-9399
กายภาพบำบัดที่บ้าน 095-767-6307
ศูนย์ฟื้นฟูและดูแลผู้สูงอายุของ KIN Rehabilitation
สายด่วนกลาง: 02-096-4996 | กรณีฉุกเฉินโทร 1669
คำถามที่พบบ่อย ตอบโดยทีมแพทย์และสหวิชาชีพ KIN
Care Plan ผู้สูงอายุคืออะไร
คือแผนการดูแลรายบุคคลที่เขียนจากการประเมินผู้สูงอายุคนนั้น บอกเป้าหมาย งานที่ต้องช่วย ความเสี่ยง และวันทบทวนค่ะ
Care Plan ใครเป็นคนทำ ผู้ดูแลทำเองได้ไหม
ควรวางโดย Care Manager หรือพยาบาลร่วมกับครอบครัว ผู้ดูแลเป็นผู้ทำตามแผนและบันทึกสิ่งที่พบค่ะ
Care Plan ต้องมีอะไรบ้าง
ควรมีสรุปหน้าแรก เป้าหมาย กิจวัตรและยา ความเสี่ยง แผนเมื่ออาการเปลี่ยน ผู้รับผิดชอบ และวันทบทวน โดยรายละเอียดต้องปรับจากการประเมินของแต่ละคนค่ะ
ควรทบทวน Care Plan บ่อยแค่ไหน
NICE NG21 ของอังกฤษซึ่งไม่ใช่กฎหมายไทย แนะนำทบทวน home care plan ครั้งแรกภายใน 6 สัปดาห์ แล้วอย่างน้อยปีละครั้ง ส่วนกฎไทยเรื่อง 3 เดือนใช้กับการประเมินความต้องการและการสื่อสารในสถานประกอบการประเภทที่กฎครอบคลุม ไม่ใช่บริการ home care ทุกแบบ และควรทบทวนแผนทันทีเมื่อกลับจากโรงพยาบาล ล้ม หรือเปลี่ยนยาค่ะ
จ้างคนดูแลผู้สูงอายุที่บ้าน ควรขอเอกสารอะไรบ้าง
สำเนา Care Plan สมุดบันทึกประจำวัน รายการยา ขอบเขตงานผู้ดูแล และข้อตกลงบริการค่ะ
ปรับยาตาม Care Plan เองได้ไหม
ไม่ได้ค่ะ แผนบอกให้ยาตามที่แพทย์สั่ง ห้ามเพิ่ม ลด หรือหยุดยาเอง สงสัยให้ถามแพทย์หรือเภสัชกรค่ะ
- มาตรฐานการปฏิบัติงาน (SOP) ตัวชี้วัดผู้บริบาลดูแลผู้สูงอายุ — สำนักอนามัยผู้สูงอายุ กรมอนามัย
- หนังสือกรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่น ลงวันที่ 19 มี.ค. 2569 เรื่องการตรวจสอบการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง
- กฎกระทรวงกำหนดมาตรฐาน…ประเภทกิจการการดูแลผู้สูงอายุหรือผู้มีภาวะพึ่งพิง พ.ศ. 2563 (ฉบับรวม กรมกิจการผู้สูงอายุ)
- Home care: delivering personal care and practical support to older people living in their own homes — NICE NG21 (2558)
- Personalised care planning for adults with chronic or long-term health conditions — Coulter A และคณะ Cochrane พ.ศ. 2558
ตรวจสอบความถูกต้องทางการแพทย์โดย พญ.ชัญญา วุฒิไกรกุล ว.51106 แพทย์อายุรศาสตร์ผู้สูงอายุ | กำกับดูแลโดย ดร.ธงชัย โชคถนอมทรัพย์ ประธานกรรมการบริหาร | อัปเดตล่าสุด: ต.ค. พ.ศ. 2569 | ข้อมูลเบื้องต้น ณ ต.ค. 2569 ไม่ใช่การวินิจฉัยหรือคำแนะนำทางการแพทย์เฉพาะราย แผนการดูแลต้องมาจากการประเมินของทีมที่ดูแลจริง ตัวเลขงานวิจัยไม่ใช่ผลของผู้ใช้บริการ KIN