KIN

โรคหลอดเลือดสมองในเด็ก

Childhood Stroke Classification and Role of Anticoagulant

 

โรคหลอดเลือดสมองในเด็ก (Cerebrovascular Disease : CVD) เกิดจากการที่เซลล์สมองขาดเลือด โดยมีสาเหตุจากภาวะหลอดเลือดสมองตีบและอุดตัน (ischemic stroke หรือ thrombosis) และอีกสาเหตุ คือ เลือดออกในสมอง (bleeding หรือ haemorrhage) ซึ่ง CVD นี้ เป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตและความพิการในเด็ก

WHO ได้กำหนดคำนิยามของ CVD ว่าเป็นกลุ่มอาการที่ประกอบด้วยภาวะของความผิดปกติทางระบบประสาทเฉพาะที่ (neurological deficit) กล่าวคือ อาการแสดงที่ตรวจพบได้บ่งชี้ว่ามีการทำงานบกพร่อง   ของเส้นประสาท ไขสันหลัง หรือสมอง แสดงออกที่บางบริเวณของร่างกาย ที่เกิดขึ้นเฉียบพลันและมีอาการอยู่นานกว่า 24 ชั่วโมง โดยมีสาเหตุมาจากหลอดเลือด (vascular origin) เช่น อาการอ่อนแรงที่แขนขาข้างใด  ข้างหนึ่ง เป็นต้น

โรคหลอดเลือดสมองในเด็กแตกต่างกับโรคหลอดเลือดสมองในผู้ใหญ่หลายด้าน ทั้งสาเหตุการเกิด อาการและอาการแสดง กล่าวคือ โรคหลอดเลือดสมองในผู้ใหญ่เกิดจากภาวะหลอดเลือดแดงแข็งตัว (atherosclerosis) เป็นส่วนใหญ่ ส่วนโรคหลอดเลือดสมองในเด็กนั้น สาเหตุที่พบบ่อยเกิดจากความผิดปกติของหัวใจ หลอดเลือด และการแข็งตัวของเลือด สามารถแบ่งโรคหลอดเลือดสมองในเด็กเป็น 2 กลุ่ม ได้แก่ หลอดเลือดในสมองตีบตัน (ischemic stroke) และหลอดเลือดในสมองแตก (hemorrhagic stroke)          

โดยที่ พยาธิกำเนิดของโรคหลอดเลือดสมองตีบตัน (pathogenesis) ในกลุ่มของโรคหลอดเลือดสมองตีบตันในเด็ก (ischemic stroke) แบ่งตามพยาธิกำเนิด เป็น 2 กลุ่่มใหญ่ คือ

1. เส้นเลือดแดงในสมองตีบตัน (arterial ischemic stroke : AIS)

สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ได้แก่

1. ความผิดปกติของหัวใจ (cardiac disorders) ทำให้เกิดภาวะหลอดเลือดสมองตีบตัน ได้หลายกลไก เช่น โรคหัวใจรูมาห์ติกโดยเฉพาะลิ้นไมตรัลตีบและมีการเต้นของหัวใจผิดปกติ (cardiogenic emboli) หัวใจเต้นผิดจังหวะ (arrhythmia) อาการของโรคหัวใจที่เกิดจากลิ้นหัวใจตีบหรือรั่ว (valvular heart disease) โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด (intracardiac septal defect) เป็นต้น
2. ความผิดปกติของเลือด (hematologic disorders) เกิดจากภาวะที่มีแนวโน้มในการแข็งตัวของเลือดง่ายผิดปกติ (hypercoagulable state) เช่น ผู้ป่วยที่มีภาวการณ์แข็งตัวของเลือดผิดปกติ (protein C deficiency) มีแนวโน้มการเกิดภาวะหลอดเลือดสมองตีบตันได้สูง
3. ความผิดปกติของหลอดเลือด (vascular disorders) อาทิ ภาวะที่ผนังหลอดเลือดแดงใหญ่ฉีกขาด (arterial dissection) โรคโมยาโมยา (Moya-Moya disease) หรือเกิดจากการตีบของหลอด เลือดแดง Carotid ทั้งสองข้าง ทำให้เลือดไปเลี้ยงสมองได้ไม่เพียงพอ (moyamoya syndrome fibromuscular dysplasia)

อาการแสดง

ดังนี้   

           อายุ : เด็กโตจะมาด้วยอาการของ ภาวะของความผิดปกติทางระบบประสาทเฉพาะที่ (focal neurologic deficit) ที่พบบบ่อยที่สุดคือ อัมพฤษกษ์ครึ่งซีก (hemiplegia) ในขณะที่เด็กทารกจะมีอาการซึม ชัก หยุดหายใจ โดยมักจะไม่มีอาการของ ภาวะของความผิดปกติทางระบบประสาทเฉพาะที่ (focal neurologic deficit)

          สาเหตุ : ในโรคหลอดเลือดสมองที่เกิดจาก สิ่งหลุดอุดหลอดเลือด (emboli) แสดงอาการเฉียบพลัน ในขณะที่หากเกิดจาก ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ (thrombosis) จะเริ่มแสดงอาการแบบค่อยเป็นค่อยไป ขนาดและตำแหน่งของรอยโรค: ผู้ป่วยที่มีรอยโรคของหลอดเลือดสมองส่วนหน้าจะมีอาการแขนขาอ่อนแรง ชัก พูดไม่ชัด ปวดศีรษะ และมีการเปลี่ยนแปลงของระดับความรู้สึกตัว ส่วนผู้ป่วยที่มีรอยโรค ของหลอดเลือดสมองส่วนหลังจะมีอาการ เดินเซ เวียนศีรษะ บ้านหมุน อาเจียน เป็นต้น

 

สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

 ภาวะที่มีการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (prothrombotic disorders) นอกจากนี้ ยังเกิดได้จากภาวะสูญเสียน้ำ (dehydration) การติดเชื้อบริเวณส่วนศีรษะและลำคอ รวมถึงการได้รับยาที่เป็น ยาที่ทำให้เกิด การแข็งตัวของเลือด (procoagulant drugs) เช่น L-asparaginase และยาคุมกำเนิด เป็นต้น

 

อาการแสดง

เนื่องจากโพรงเส้นเลือดดำในสมองอุดตัน จะส่งผลรบกวนต่อระบบไหลเวียนของหลอดเลือดดำ (venous drainage) ทำให้เกิดภาวะความดันในสมองสูง สมองบวมจนถึงมีเลือดออกในสมองหรือสมองขาดเลือดได้ ดังนั้น ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมาด้วยอาการปวดศีรษะรุนแรง การลดลงของระดับความรู้สึกตัว ชัก อัมพฤกษ์ครึ่งซีก (hemiparesis) เส้นประสาทสมองเป็นอัมพาตจากการขาดเลือด (cranial nerve palsies)

 

แนวทางการรักษาและป้องกันโรค

เนื่องจากการรักษาโรคเส้นเลือดแดงในสมองตีบตันและโพรงเส้นเลือดดำในสมองอุดตัน มีแนวทางการรักษาใกล้เคียงกัน ดังนี้

1. การรักษาประคับประคอง (supportive treatment) คือ การดูแลที่มีมุ่งเน้นการเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัว โดยลดความทุกข์ทรมานทั้งด้านร่างกาย จิตใจ สังคม และจิตวิญญาณ เป็นการดูแลควบคู่กับการรักษาหลักที่มุ่งหวังกำจัดตัวโรค การดูแลแบบประคับประคองจะคำนึงถึงความต้องการและความปรารถนาของผู้ป่วยและครอบครัวร่วมด้วยเสมอ
2. การรักษาด้วยยา (guidelines for antithrombotic therapy in childhood stroke) ในปัจจุบัน unfractionated heparin (UFH) ยังเป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือดที่นิยมใช้ในช่วงแรกของการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน สำหรับกลุ่มยาที่เป็นอนุพันธ์เฮพาริน มีฤทธิ์ต้านการแข็งตัวของเลือด (Low molecular weight heparin : LMWH) นั้น สามารถใช้ได้ทั้งในระยะเริ่มแรกของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันและในระยะยาว ซึ่งข้อดีของยากลุ่มนี้ คือ สามารถฉีดได้ทางใต้ผิวหนัง

สำหรับยา coumadin จะนิยมใช้ในระยะยาวหลังจากเปลี่ยนจากการใช้ UFH หรือ LMWH อย่างน้อย 5-7 วัน หลังจากเริ่มมีลิ่มเลือดอุดตัน ปัญหาการใช้ยาตัวนี้ในเด็ก คือ การติดตามผลระดับของยาเป็นไปด้วย ความลำบาก โดยเฉพาะเด็กที่อายุน้อยกว่า 1 ปี เนื่องจากมีความแปรปรวนของยา ตามประเภทอาการ ที่รับประทานยาปฏิชีวนะ การใช้ยากันชัก เป็นต้น

 

บทสรุป

โรคหลอดเลือดสมองในเด็กเป็นโรคที่พบได้ไม่บ่อย แต่เป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตและ ความพิการ ดังนั้น การให้การวินิจฉัยที่แม่นยำและรวดเร็วจะช่วยเหลือผู้ป่วยได้ การศึกษาเพิ่มเติมเกี่ยวกับ ปัจจัยเสี่ยง แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการ วิธีการรักษา ตลอดจนการติดตามผู้ป่วยที่เป็นระบบและ มีประสิทธิภาพยังเป็นสิ่งที่จำเป็นต้องติดตามต่อไปในอนาคต

 

เอกสารอ้างอิง

ภิรดี สุวรรณภักดี ชาครินทร์ ณ บางช่าง และ ชาญชัย ไตรวารี, “Childhood Stroke Classification and Role of Anticoagulant,” Royal Thai Army Medical Journal 3 (กรกฎาคม-ธันวาคม 2553) : 163.