什么是居家养老护理计划？
家庭应该收到哪些书面文件？
地图绘制得很清楚，所以屋里的每个人都朝着同一个方向看。
根据卫生部的定义。
英国NICE NG21指南
佛历2563年部长条例
Cochrane 2015 · 10,856 人
许多家庭会口头描述照护者的工作职责，但当照护者更换时，他们就不得不重新解释一遍。一份完善的护理计划可以确保每个人都了解情况，并且知道何时需要联系支持团队。
截至 2026 年 10 月的一般信息。每个人的计划都必须基于实际监督他们的团队的评估。
1. 护理计划：什么是老年人护理计划？由谁制定？
简答：护理计划是根据对老年人的评估而制定的个性化护理方案。在政府的长期护理（LTC）体系中，卫生部将其定义为护理经理、专家团队和家属之间的一项合作成果。护理人员随后会遵循该计划。
- Care Manager（公共部门长期护理（LTC）系统）管理、协调服务并制定护理计划。
- 照护者公共部门的运营由专业人员监督；私营服务机构应在计划中明确主管人员的姓名。
- 家庭陈述你的目标，参与决策，并报告任何症状变化。
2026 年 3 月 19 日地方行政部门的一封信函指出，护理经理、当地志愿者护理人员、日常生活活动能力评估和护理计划是当地照顾需要照顾的老年人的责任的一部分。私营服务机构无需使用与政府系统相同的表格。但原则是一样的：先进行评估，指定负责人，并定期进行回顾。以上是对阅读管理的总体概述。优质老年护理指南。
居家评估：倾听老年人及其家人的意见。
2. 在制定护理计划之前应该进行哪些评估？
简答：评估老年人进行日常活动的能力（ADL）、慢性疾病和药物、吞咽、皮肤、跌倒风险、认知功能和情绪、家庭条件以及老年人想要独立完成的事情。
- 日常生活您能多大程度上独立完成吃饭、洗澡、穿衣、上厕所、行走和生活自理等事情？点击此处了解如何评估。使用巴塞尔指数评估日常生活活动能力。
- 风险和设备窒息、跌倒、褥疮、药物、喂食管。
- 老年人希望能够做的事情。将其作为计划的目标。
- 屋里的人谁处于哪个阶段？谁做决定？谁开始感到疲惫不堪？
3. 一份好的护理计划应该包含哪些内容？
简答：该计划至少应包括目标、协助流程、药物、风险及缓解措施、团队警报信号、应急预案、家庭责任、负责人以及计划审查日期。计划应易于阅读，并在首页包含摘要。
| 部分 | 我需要写些什么？ |
|---|---|
| 第一页摘要 | 主要医疗状况、药物过敏史、紧急联系人、主要医院。 |
| 目标 | 我能取得哪些成就？如何衡量进步？ |
| 日常护理和用药。 | 进食、吞咽、排便、翻身；药物名称、用途、剂量和给药方法（遵医嘱）、时间、给药人员。 |
| 风险 | 跌倒、窒息和褥疮：降低风险的方法。 |
| 当症状发生变化时。 | 哪些症状应该向团队报告？哪些症状需要拨打1669？应该将患者送往哪家医院？ |
| 谁做了什么？ | 家庭责任、协调员姓名、联系电话、审核日期。 |
NICE NG21 (2015) 指南第 1.3.13-1.3.16 节摘要，适用于泰国家庭护理。
药物治疗方案并非调整药物剂量。请遵医嘱服药。切勿自行增加、减少或停止用药。如有任何疑问，请咨询您的医生或药剂师。了解更多信息，请访问……老年人需要服用多种药物。
当着家人的面交出工作计划。
4. 在开始居家护理之前，家庭应该就预期事项达成书面协议。
简答：根据NICE指南，客户或照护者应收到一份居家照护计划副本，并在家中保留一份照护日志。KIN建议，为确保清晰明了，应包含当前的用药清单、照护者职责范围和服务协议，但NICE或泰国法律并未强制要求。
- 护理计划副本以家庭能够理解的形式（NICE 建议客户拥有一份计划副本）。
- 日常护理记录簿在家做好记录，每天记录，包括症状的任何变化。
- 当前用药清单和管理员的工作范围。团队将进行评估并明确确定哪些任务需要注册护士。
- 服务条款工作时间、照护人员变更、谁有权获取健康信息……了解更多信息，请访问……为老年人聘请居家护理员前需要考虑的7个风险。
5. 我们应该何时审查我们的护理计划？
简答：英国NICE NG21指南（并非泰国法律）建议在6周内进行首次居家护理计划评估，之后至少每年进行一次定期评估。对于在泰国为老年人或需要照护的个人提供护理的医疗机构，部级法规要求在入院时评估护理需求和沟通能力，并每3个月进行一次后续评估。这项要求并非适用于所有居家护理服务，并且应在症状发生变化时立即进行评估。
立即审查……最近刚从医院回来或更换了药物；摔倒；经常呛到；吃/喝少了；出现了新的褥疮；比以前更加困惑或孤僻；更换了照护者或家庭成员无法照顾。
笔记本可以帮助记录何时需要复习计划。
“一个好的计划不必很长，但必须是家里每个人都能阅读和遵循的计划，并且他们知道什么时候该打电话给团队。”
6. 护理计划有多大帮助？它不能替代哪些方面？
简答：Cochrane发现，与患者共同制定个体化护理计划对某些结果有轻微益处。当该计划包含多个步骤、涉及更频繁的团队沟通并与常规护理相结合时，效果似乎更显著。然而，干预措施与结果之间的差异不足以支持为所有人群制定统一的方案，而且该计划也不能取代急诊护理。
Coulter等人（Cochrane，2015）汇总了19项研究，共涉及10856人，其中12项研究纳入了糖尿病患者。他们发现，对于一些指标，例如糖化血红蛋白（HbA1c）、收缩压、抑郁症和自我效能感，有轻微的积极影响。然而，这些证据并未直接研究卧床不起的居家老年人，也不支持任何特定的护理方案。
无需等待方案审核，例如，当……时，请立即拨打 1669。
• 呼吸困难，窒息，失去意识，胸痛，癫痫发作。
• 面部不对称、身体一侧无力或瘫痪，以及突然出现说话困难。
• 如果他们摔倒磕到头，然后昏昏欲睡或呕吐，不要急着去扶他们起来。
KIN是如何帮助这个家庭的？
KIN HomeCare 为老年人和病人提供居家护理服务。我们的专业护士团队会进行评估、制定护理计划，并与家属讨论护理方案。它有助于使居家护理更加系统化。
- 注册护士上门服务。评估症状，制定书面护理计划，并指导家属。
- 家庭护理员（NA）全国范围内提供12小时或24小时轮班制（含休息时间）。请先查看职位描述。
- 家庭物理治疗仅限曼谷及周边地区。
- 租赁医疗设备例如电动病床、轮椅和氧气浓缩器。
咨询KIN HomeCare | 为您的老年亲人制定居家护理计划。
如果您希望在开始接受护理前获得一份护理计划文件，请咨询护理团队。
KIN康复中心的老年康复护理中心。
中央热线：02-096-4996紧急情况下，请拨打1669。
由KIN医疗和多学科团队解答的常见问题。
什么是老年人护理计划？
个性化护理计划是根据对老年人的评估而制定的。它概述了目标、需要协助的任务、风险和复查日期。
谁来制定护理计划？护理人员可以自己制定吗？
这应由个案经理或护士与家属共同制定计划。照护者遵循计划并记录观察结果。
护理计划应该包含哪些内容？
第一页应包含目标概要、日常安排和用药情况、风险因素、症状变化应对计划、负责人以及复查日期。具体细节应根据个体评估结果进行调整。
您应该多久查看一次您的护理计划？
英国NICE NG21法规（并非泰国法律）建议，首次居家护理计划应在6周内进行审查，之后至少每年审查一次。泰国关于3个月审查期的规定适用于法律涵盖的机构类型中的需求评估和沟通，并非所有居家护理服务都适用。此外，患者出院、跌倒或药物变更时，应立即审查该计划。
聘请居家护理员照顾老人时，我需要索取哪些文件？
护理计划副本、每日记录簿、用药清单、护理员职责范围和服务协议。
我可以根据我的护理计划自行调整用药吗？
不。医嘱明确规定，您必须按照医生的处方服用药物。切勿自行增加、减少或停止用药。如有任何疑问，请咨询您的医生或药剂师。
- 老年护理人员标准操作程序 (SOP) 和绩效指标 — 卫生部老年健康局。
- 地方行政部门于 2026 年 3 月 19 日发出的一封信函，内容是关于对有依赖问题的老年人的护理情况进行检查。
- 为老年人或有依赖需求者提供照护的企业类型制定标准的部长级条例，佛历2563年（老年事务部综合版）
- Home care: delivering personal care and practical support to older people living in their own homes — NICE NG21 (2558)
- 针对患有慢性或长期健康问题的成年人的个性化护理计划——Coulter A 和 Cochrane 等人，2015 年
医学准确性经老年医学专科医生 Chanya Wuttikraikul 博士（执照编号：51106）审核 | 由执行委员会主席 Thongchai Chokthanomsap 博士监督 | 最后更新：2026 年 10 月 |截至2026年10月的初步数据并非诊断或个人医疗建议。护理计划必须基于实际护理团队的评估。研究数据并非KIN患者的实际体验。